TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE LA COPII SI ADOLESCENŢI

TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE LA COPII SI ADOLESCENŢI

 

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

 

Terapia cognitiv-comportamentală pentru copii şi adolescenţi combină metodele de modificare comportamentală (managementul contingenţelor, modelarea) cu metodele de restructurare cognitivă (metode de dezvoltare a unui mod de gândire adaptativ) şi rezolvarea de probleme.

Principalul obiectiv al terapiei cognitiv-comportamentale este modificarea sau optimizarea răspunsurilor cognitive, emoţionale şi comportamentale ale copilului la stimuluii din mediu (interacţiuni sociale, diferite sarcini, atitudini, familia, prietenii etc.).

Relaţia terapeutică are un caracter colaborativ. Consilierul are rolul de a încuraja şi de a ghida copilul pentru a găsi propriile soluţii la problemele identificate. De asemenea, consilierul are sarcina de a ajuta copilul să înţeleagă strategia terapeutică şi raţiunea ei, mecanismul prin care gândurile determină emoţiile, şi influenţează împreună comportamentul.

Terapia cognitiv-comportamentală se poate aplica cu succes la copii o dată ce aceştia au dezvoltate abilităţile mentale care permit realizarea sarcinilor specifice terapiei cognitiv-comportamentale: înţelegerea succesiunii cauzale a evenimentelor (ex.: modul în care gândeşti sau interpretezi situaţiile determină modul în care te simţi şi în care acţionezi), identificarea gândurilor, identificarea emoţiilor, raţionamentul analogic, etc. În general, începând cu vârsta de 7 ani terapia cognitiv-comportamentală se poate aplica la copii. ( Stallard, 2002).

În cazul copiilor, terapia cognitiv-comportamentală ia forma rezolvării de probleme şi se centrează pe procesarea cognitivă a informaţiilor, (modul de interpretare şi evaluare a situaţiilor şi evenimentelor) şi pe abilităţile de interacţiune socială. Terapia cognitiv comportamentală presupune dezvoltarea abilităţilor procedurale ale copiilor (luarea deciziilor, negicierea, planificarea sarcinilor, planificarea timpului, gradarea sarcinilor, acordarea de întăriri şi autoîntăriri, autoîncurajarea verbală etc.) care să le dea posibilitatea rezolvării eficiente a situaţiilor problematice. De asemenea, copiii sunt învăţaţi să genereze noi alternative de soluţionare şi să evalueze consecinţele. (Russ & Ollendick, 2001)

Componenta cognitivă a terapiei cognitiv-comportamentale se centrează pe modul în care copilul gândeşte despre el însuşi şi despre mediul din jur. Modul de a gândi al oamenilor, în general , poate fi dezadaptativ, adică distorsionat sau deficient.
Copii care prezintă un mod de gândire distorsionat interpretează greşit stimulii din mediu şi/sau informaţiile legate de ei înşişi. Copii cu un astfel de mod de gândire prezintă sau dezvolta tulburări internalizate, precum anxietate, depresie.

De exemplu, un copil care ia o notă mică la o lucrare/examen şi face o atribuire internă, globală şi stabilă a acestui eşec („Este vina mea, eu întotdeauna nu reuşesc să mă pregătesc suficient pentru lucrări, la toate lucrările iau notă foarte mică. ”) prezintă o mai mare probabilitate să dezvolte o tulburare de tip depresiv şi, ca urmare, să aibă performanţe şcolare reduse.

Terapia cognitiv-comportamentală vizează identificarea modului distorsionat de procesare a informaţiei şi modificarea lui. Pentru exemplul de mai sus, terapia va viza dezvoltarea unui stil atribuţional adaptativ – extern, specific, instabil („La această lucrare nu am reuşit să iau notă mare pentru că nu am răspuns bine la subiectul nr.x! ”) şi dezvoltarea abilităţilor specifice pentru a preîntâmpina apariţia acestor situaţii problematice (planificarea timpului şi sarcinilor pentru învăţare, optimizarea memorării etc.) (Russ & Ollendick, 2001).

Spre deosebire de modul distorsionart de gândire care conduce la dezvoltarea tulburărilor de internalizare la copii, modul deficitar de gândire conduce la tulburările de externalizare, precum tulburările de deficiet atenţional şi hiperactivitate (ADHD), tulburările de conduită (CD), tulburările de agresivitate etc.

De exemplu, în cazul agresivităţii, copii nu evaluează consecinţele înainte de a acţiona, nu planifică acţiunile şi nu au o paletă de răspunsuri comportamentele sufiecient de largă pentru diferite situaţii.

În acest caz, terapia va viza identificarea deficienţelor de gândire şi corectarea lor ( tehnici de întrerupere a comportamentului, de evaluare a consecinţelor şi planificare a acţiunii) şi învăţarea unor abilităţi noi de intreacţiune socială, care să fie folosite ca alternative comportamentale ale răspunsului agresiv. (Russ & Ollendick, 2001)

 

Componenta comportamentală a terapiei cognitiv-comportamentale este reprezentată de învăţarea de către copii a metodelor de management al contingenţelor. Copii învaţă să îşi acorde autoîntăriri, autoîncurajări şi să-şi autoatribuie realizările pe care le au. Prin modelare şi joc de rol copii îşi dezvoltă abilităţi de planificare, de control al stimulilor, de implicare în activităţi, care permit autoreglarea comportamentală şi care constituie modalităţi eficiente de coping. (Russ & Ollendick, 2001).

Terapia cognitiv-comportamentala vizează şi autoreglarea emoţională, întrucât emoţiile sunt rezultatul unei prelucrări cognitive ale evenimentelor-stimul: emoţiile sunt post-cognitive (apar după interpretarea cognitivă a evenimentului-stimul). Interpretarea cognitivă a unui eveniment-stimul determină reacţii (modificări) la trei nivele: fiziologic, comportamental şi cognitiv. Experienţa subiectivă, personală a acestor modificări reprezintă trăirea emoţională.
Psihopatologia poate fi definită ca efortul de a evita emoţii, gânduri sau amintiri personale disconfortante (Hayes & al., 1996, apud Southam-Gerow & Kendall, 2002). Din această perspectivă, terapia cognitiv-comportamentală vizează dezvoltarea de abilităţi de a face faţă emoţiilor intense (tristeţe profundă, anxietate exagerată, furie extremă), în care autoreglajul emoţional reprezintă un factor preventiv în apariţia psihopatologiei. De aceea, intervenţia cognitiv-comportamentală centrată pe emoţii are ca scop înţelegerea procesului emoţional (identificarea trăirii emoţionale şi reglarea emoţională) şi experenţierea trăirii emoţionale (confruntarea cu emoţia extremă, neplăcută; ex: frică) (Southam-Gerow & Kendall, 2002).
Inhibiţia exprimării emoţionale sau controlul redus al exprimării emoţionale conduc la dezvoltarea tulburărilor de internalizare, respectiv de externalizare. Ca urmare, dezvoltarea abilităţilor de autoreglare emoţională reprezintă un factor preventiv al sănătăţii.
Autoreglarea emoţională este un proces complex, care nu implică reprimarea trăirilor emoţională, ci o continuă adecvare şi ajustare a exprimării emoţionale. Autoreglarea emoţională depinde de contextul fizic, cultural şi temporal (o madalitate de autoreglaj emoţional poate fi eficientă într-un context, dar nu şi în altul sau la un alt moment dat).

De exemplu, dacă o persoană evită să iesă din casă după un cutremur în condiţiile în care centrele de seismologie au anunţat iminenţa altora, reprezintă un mod adaptativ de a face faţă emoţiei de frică. În schimb, dacă o persoană evită să iesă din casă se teme întordeauna să iasă în spaţii deschise, reprezintă un mod de evitare a trăirii emoţionale, care nu este adaptativ (menţine aceste temeri şi nu dă posibilitatea aducerii de contraargumente modului distorsionat de gândire).

Există mai multe modalităţi prin care se poate realiza autoreglarea emoţională (Kopp, 1989, apud Southam-Gerow & Kendall, 2002):
• Procese nerofiziologice (ex.: activarea sistemului vegetativ parasimpatic –încetinirea ritmului cardiat, a frecvenţei respiratorii, inhibarea secreţiilor sistemului digestiv etc.)
• Resurse cognitive (ex.: stil atribuţional, raţionalizări, reevaluarea/interpretarea cognitivă a evenimentelor)
• Expunerea la stimulii din mediu (pentru a nu evita experienţierea trăirii emoţionale extreme)
• Răspunsuri comportamentale, care pot fi:
 strategii comportamentale de reglare emoţională învăţate prin modelare în cadrul interacţiunilor sociale (consum de alcool, fumatul-modalităţi dezadaptative; realizarea de exerciţii fizice, căutarea suportului social –modalităţi adaptative etc.)
 metode de relaxare sau de control al respiraţiei

 

În scopul autoreglării emoţionale tehnicile folosite în cadrul terapiei cognitiv- comportamentale, atât pentru adulţi , cât şi pentru copii, vizează modificări la 3 nivele:
1. cognitiv (tehnicile de control mental şi restructurare cognitivă)
2. comportamental (metodele de management comportamental)
3. biologic (tehnicile de relaxare).

Aceste metode reprezintă metode indirecte de intervenţie la nivel emoţional şi permit modificarea intensităţii emoţionale, a trăirii emoţionale şi dau posibilitatea autoreglării emoţionale. Metodele de intervenţie directă la nivel emoţional sunt reprezentate în special de distragerea atenţiei. Aceste metode sunt ineficiente întrucât blochează experenţierea trăirii emoţionale şi/sau a exprimării emoţionale care conduc la dezvoltarea psihopatologiei.

 

De exemplu, dacă un copil este trist, supărat, adulţii reacţionează, de obicei, prin invalidarea emoţiei (“Lasă, nu-I nimic, nu ai de ce să fii supărat,… o să treacă!”) sau prin distragerea atenţiei (“lasă… hai să vezi ce ţi-am cumpărat !” sau “ … hai să mergem în oraş să mâncăm o prajitură!…” etc.)

Mai jos este prezentată o schemă care explică principiul şi ghidează intervenţia cognitiv-comportamentală ( Stallard, 2002):

Psihoeducaţie şi formularea cazului
Înţelegerea legăturilor dintre gânduri, sentimente şi comportament

COGNIŢII

 

Monitorizarea gândirilor

Identificarea:

Gandurilor negative automate

Convingerilor/schemelor de baza

Asumptiilor disfunctionale

 

Identificarea distorsiunilor si deficitelor cognitive

Asumptii, convingeri si cognitii disfunctionale frecvente

Pattern uri de distorsiuni cognitive

Deficite cognitive

 

Evaluarea gandurilor

Testarea si evaluarea cognitiilor

Restructurarea cognitive

Dezvoltarea gandirii echilibrate

 

Dezvoltarea de noi abilitati cognitive

Distragerea atenţiei, automonitorizare

Auto training, gandire consecventiala

Abilitati de rezolvare a problemelor

 

COMPORTAMENT

 

Monitoriarea activitatii

Asocierea activitatii de ganduri si sentimente

Identificarea de stimulenti de motivare

 

Planificarea scopurilor

Identificarea si acceptarea scopurilor

 

Stabilirea de obiective

Atingerea de obiective,

Cresterea activitatilor placute

Replanificarea activitatilor

 

Experimente comportamentale

Verificarea predictiilor/asumptiilor

 

Expunerea graduată şi prvenirea răspunsului

 

Invatarea de noi abilitati/comprtamente

Jocul de rol

Modelare

Repetare

EMOTII

 

 

Educatie afectiva

Distingerea emotiilor de baza

Identificarea simptomelor psihologice

 

Monitorizare afectiva

Asocierea emoţiilor de ganduri si de comportament

Evaluarea intensitatii emoţiilor

 

Management afectiv

Noi aptitudini (relaxare, controlul furiei)

Intărire şi recompense

Autoîntărire, contracte comportamentale

 

TEHNICILE COGNITIV-COMPORTAMENTALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

În cazul copiilor, tehnicile terapeutice de control cognitiv, emoţional sau comportamental, folosite la adulţi, sunt adaptate vârstei. Deoarece jocul este o activitate care apare în mod spontan la copii, este folosit în mod frecvent ca metodă de explorare a emoţiilor şi gândurilor (Landreth, 1991, apud Muro & Kottman, 1995) şi de dezvoltarea a abilităţilor de control.
Activitatea de joc utilizată în cadrul consilierii copiilor nu este o activitate standardizată, ci se adaptează copilului şi scopului în care este folosită (Geldard, K. & Geldard, D., 1994).
De exemplu, pentru identificarea gândurilor dezadaptative, se pot folosi panşe cu desene în care personajele care interacţionaează vorbesc, dar nu sunt prezente replicile, ci acestea trebuie completate de către copil în norişorii desenaţi deasupra fiecărui personaj. Replicile completate de către copil permit cunoaşterea modului de gândire a acestuia despre sine sau despre anumite situaţii. De asemenea, pot fi introduse de către consilier personaje simbolice care au rolul de a-l ajuta pe copil să-şi identifice gândurile: „Găsitorul de Gânduri”, „Detectivul”, „Detectorul de emoţii”etc. ( Stallard, 2002)
Pentru identificarea emoţiilor, copiii pot fi rugaţi să deseneze cum se simt, să aleagă o experesie facială a emoţiei pe care o au dintr-un panou cu astfel de expresii faciale ale emoţiilor etc. ( Stallard, 2002)
Pentru controlul gândurilor dezadaptative tehnicile de autoreglare cognitivă sunt construite în termenii jocului: copilul este ajutat să îşi imagineze gâdurile sale dezadaptative ca fiind înregistrate pe o bandă de casetofon care funcţionează mereu („nu am să reuşesc”, „mi-e foarte frică”, „dacă nu mă spăl bine pe mâni, am să mă contaminez cu microbi şi am să mă îmbolnăvesc”); pentru a controla apariţia gândurilor dezadaptative, copilul este ajutat să îşi iamgineze butonul de volum al casetofonului pe care el îl dă mai încet de câte ori apar gândurile, astfel încât să nu le mai audă. Un alt exemplu de utilizare a elementelor de joc în contextul tehnicilor cognitive este controlul gândurilor specifice anxietăţii generalizate (îngrijorările: „mama nu vine să mă ia de la şcolă”, „prietenul meu este supărat pe mine”, „nu m-am pregătit sufient pentru astăzi”). Îngrijorările sunt identificate şi apoi se imaginează închiderea lor, cu cheia, într-o cutie rezistentă. Copilul dobândeşte sentimentul de control asupra gândurilor sale, care nu pot apărea şi nu-l pot perturba fără voia lui. (Stallard, 2002)
În cadrul jocului, prin joc de rol sau utilitzarea de jucării, copii pot fi învăţaţi şi pot fi exersate abilităţile sociale, de comunicare, de rezolvare de probleme sau de comtrol comportamental. O tehnică folosită pentru control şi planificare comportamentală, la copii, este tehnica „semaforului”. Copii sunt învăţaţi planificarea răspunsurilor comportamnetale urmând regulile de de circulaţie impuse de semafor: roşu-STOP; galben-GÂNDEŞTE; verde- ACŢIONEAZĂ. ( Stallard, 2002)

În scopul modificării gândurilor dezadaptative, la copii, restructurarea cognitivă se realizează prin mai multe metode:

• experimentului comportamental
De exemplu, copilul este rugat să realizeze / execute acţiuni pe care consideră că nu le poate face sau pe care le evaluează ca fiind sub standardele dorite (ex.: citirea unei cărţi, redactarea unui eseu, realizarea unor exerciţii fizice, crearea de noi prieteni etc.).

• integrării perespectivei altei persoane
De exemplu, copilul este rugat să spună ce ar gândi / crede altă persoană despre respectivul punct de discuţie (ex.: el este o persoană rea, o persoană în care nu poţi avea încredere etc.) sau ce ar crede el despre asta dacă ar fi o altă persoană sau este rugat să ceară opinia altor persoane (Thompson & Rudolph, 1992).

• poveştile terapeutice / metaforele – Aceste poveşti pot fi construite împreună cu copilul sau dacă sunt adecvate pot fi direct citite copilului sau oferite copilului să le citească. Scopul acestor poveşti este accela de a prezenta personaje care au moduri de gândire diferite (adaptative şi dezadaptative) şi care trec prin aceleaşi situaţii. Consecinţele diferite, ca urmare a modului de gândire diferit, sunt analizate împreună cu copilul pentru a extrage dezavantajele modului dezadaptativ de gândire şi a pentru a elabora modalităţi alternative, mai avantajoase, eficiente de gândire (Simos, 2002).

 

În concluzie, terapia cognitiv-comportamentală la copii urmează aceleaşi principii ca şi în cazul adultului: interpretarea cognitivă a evenimentelor determină reacţiile emoţionale şi comportamentale, care se întreţin reciproc.
De aceea, tehnicile de intervenţie folosite la adulţi sunt folosite şi la copii, însă sunt ajustate vârstei şi aplicate într-un contextul familiar şi prietenesc al jocului.

 

Bibliografie:

Geldard, K. & Geldard, D., 1994, Counseling Children. A Practical Introduction, Sage Publication, London, Thousand Oaks, New Delhi.
Muro, J., J. & Kottman., T., 1995, Gudance and Counseling in the Elementary an Middle School, Brown & Banchmark, Iowa.
Russ, S., W. / Ollendick, Th., H., 2002, Handbook of Psychotherapies with Children and Families, Kluwer Academic / Plenum Publishers.
Simos, G., 2002, Cognitive Behavioral Therapy, Brunner Routlege
Southam-Gerow, M., A. & Kendall, Ph., C., 2002, “Emotion Regulation and Understanting. Implications for Child Psychopatology and Therapy”, Clinical Psychology Review, 22, 189-222.
Stallard, P., 2002, Think Good Feel Good, A Cognitive Behaviour Therapy, Workbook for Children and Young Peaple, John Wiley & Sons.
Thompson, C., L. & Rudolph, L., B., 1992, Counseling Children, Wadsworth, Inc., Belmont, California.