ADHD şi tulburările de conduită la copii şi adolescenţi

ADHD şi tulburările de conduită la copii şi adolescenţi

I. Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate

 

A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de atenţie şi hiperactivitate

B. Etiologia ADHD

C. Intervenţiile în ADHD

 

 

II. Tulburarea de conduită

 

A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de conduită

B. Comportamente problematice în tulburările de conduită

C. Comorbiditate

D. Etiologia tulburărilor de conduită

E. Intervenţiile în tulburările de conduită

ADHD şi tulburările de conduită la copii şi adolescenţi

Simptomele caracteristice tulburării de atenţie şi hiperactivitate, precum şi cele ale tulburării de conduită sunt motive frecvente pentru care se solicită asistenţă de specialitate. Copiii şi adolescenţii care fac parte din aceste categorii sunt consideraţi de către părinţi şi profesori ca fiind imposibil de stăpânit; ei creează probleme în mediile în care îşi desfăşoară activitatea şi în societate în general, exercitând o influenţă negativă asupra celor de vârsta lor în ce priveşte comportamentele antisociale, absenteismul şi abandonul şcolar.
Înţelegerea cauzelor, modului de manifestare şi a posibilelor modalităţi de prevenţie şi intervenţie în aceste tulburări sunt esenţiale pentru reducerea riscurilor asociate cu acestea.
Rolul consilierului este de a depista tulburările menţionate (inclusiv prezenţa unor comorbidităţi între acestea sau cu alte tulburări – ex. depresia) şi de a face un plan de intervenţie care poate să includă:
• tratamentul medicamentos recomandat de un medic (dacă este cazul)
• intervenţia individuală cu copilul
• intervenţia individuală cu părintele
• educarea părinţilor şi a profesorilor în ce priveşte natura tulburării şi modul în care pot aborda copilul / adolescentul pentru a se reduce simptomatologia.

 

I. Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate

A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de atenţie şi hiperactivitate

ADHD (din engl. „Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”- tulburarea de atenţie şi hiperactivitate) este o tulburare caracterizată prin dificultăţi de atenţie şi concentrare, hiperactivitate (agitaţie) şi impulsivitate.

În manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburări:
a) ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatenţie – copiii sau adolescenţi care fac parte din această categorie sunt apatici, lenţi, “visează cu ochii deschişi”
b) ADHD în care predomină componentele de hiperactivitate / impulsivitate – predomină activismul, comportamentele agresive, există o rată mare a abandonului şcolar şi a absenteismului
c) ADHD combinat (fiind prezente atât elemente de inatenţie, cât şi de impulsivitate / hiperactivitate)

Copiii şi adolescenţii cu ADHD (tipul în care predomină hiperactivitatea / impulsivitatea) au dificultăţi la nivel de:
• Comportament
• Relaţii sociale
• Funcţionare cognitivă
• Funcţionare emoţională
• Funcţionare fizică

 

a. Comportament
Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor şi adolescenţilor diagnosticaţi cu ADHD (tipul a şi b) sunt legate de impulsivitate şi distractibilitate. Aceşti copii sunt „neobosiţi” şi nu pot sta într-un loc nici pentru o perioadă scurtă de timp. Uneori vorbesc mult şi au dificultăţi în amânarea recompensei. Îşi asumă multe riscuri, şi ca atare sunt mai predispuşi spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor.

b. Relaţii sociale
În privinţa relaţiilor sociale, copiii şi adolescenţii cu ADHD au dificultăţi în a-şi face prieteni şi în a respecta regulile sociale. Nu respectă limitele impuse de ceilalţi şi tind să nu răspundă la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu să respecte sentimentele, drepturile şi proprietatea / obiectele care aparţin celorlalţi. Sunt deseori agresivi, dominanţi – ceea ce îi face să fie neagreaţi printre colegi. Nu interiorizează regulile de conduită socială. Copiii cu ADHD nu respectă regulile jocurilor şi au dificultăţi în a-şi aştepta rândul la joc – nu sunt preferaţi parteneri de joacă.

c. Funcţionare cognitivă
Persoanelor cu ADHD le este dificil să se concentreze şi au un deficit în ce priveşte memoria de scurtă durată. Se constată de asemenea lispa abilităţilor de a anticipa consecinţele acţiunilor. Stilul de învăţare şi instrucţia care se bazează pe modalitatea senzorială tactil – kinestezică şi, respectiv, pe cea vizuală au eficienţa cea mai mare. De multe ori, ADHD este însoţită de tulburări de învăţare sau de tulburări de vorbire.

d. Funcţionare emoţională
În primul rând, apare lipsa controlului impulsivităţii. Emoţiile tind să fie extrem de fluctuante – trecând rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare şi invers. De asemenea, pot fi prietenoşi sau foarte ostili. Au o toleranţă redusă la frustrare şi pot manifesta „crize de nervi”. Datorită dificultăţilor de relaţionare sau asocierii tulburării ADHD cu stări depresive, pot avea o imagine de sine negativă.

e. Funcţionare fizică
Toleranţa mare la durerere combinată cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic – câteva exemple ar fi: rănirile datorită lovirilor, efectele abuzului de substanţe etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat şi în etiologia tulburării).

Aceste dificultăţi trebuie văzute şi prin prisma prezenţei unor alte tulburări asociate cu ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburările de învăţare etc. Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul şi intervenţia în ADHD. De asemenea, funcţionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazează pe aspecte descriptive. Cercetările cele mai actuale se focalizează pe procese care reflectă mai bine natura tulburării. De pildă, s-a demonstrat că în ADHD există un deficit în ce priveşte procesele de inhibiţie, fără ca resursele atenţionale să fie în mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arată că nu abilitatea de amânare a recompenselor este problema în această tulburare, ci lipsa motivaţiei pentru a amâna recompensele (Ollendick, 1998).

Problema constă în faptul că atât hiperactivitatea, cât şi inatenţia au un impact negativ asupra performanţelor academice şi a relaţiilor interpersonale. În adolescenţă, impulsivitatea poate duce la asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea la alcool, droguri, accidente de circulaţie, abandon şcolar etc.
O parte din simptomele ADHD persistă şi la vârsta adultă. Există un risc crescut pentru comportamente antisociale (tulburări de conduită, abuz de substanţe, criminalitate). În unele cazuri apar probleme de ajustare la locul de muncă sau tentative de suicid (mai ales în cazul în care această tulburare este asociată cu depresia).

 

Diagnosticul ADHD
Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt:

 

A. Fie (1) sau (2):
(1) şase (sau mai multe) din următoarele simptome de inatenţie au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare al copilului:

Inatenţia
(a) Eşuează adesea în a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu, sau în alte activităţi;
(b) Adesea are dificultăţi în menţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de joc, adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct;
(c) Adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nu datorită comportamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
(d) Adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;
(e) Adesea evită, are aversiune faţă de / nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un efort mental susţinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă);
(f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi (de exemplu, jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente);
(g) Adesea este uşor de distras de stimulii irelevanţi;
(h) Adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene;

(2) şase (sau mai multe) din următoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitatea
(a) Adesea se joacă mişcându-şi în permanenţă mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe scaun;
(b) Adesea se ridică de pe scaun în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână aşezat;
(c) Adesea aleargă sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la senzaţia subiectivă de nelinişte);
(d) Adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi care se desfăşoară în linişte;
(e) Adesea este “în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum “ar fi împins de un motor”;
(f) Adesea vorbeşte excesiv de mult;

Impulsivitatea
(g) Adesea “trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate;
(h) Adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;
(i) Adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (de exemplu, intervine în convrsaţiile sau în jocurile altora);

B. Unele simptome de inatenţie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente înainte de vârsta de 7 ani.

C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe situaţii (de exemplu, la şcoală [sau la serviciu] şi acasă).

D. Trebuie existe evidenţe ale deteriorării semnificative din punct de vedere clinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională.

E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervazive, a schizofreniei sau al altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (de exemplu, de o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de personalitate).

Se codifică pe bază de tip:
314.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip combinat: dacă ambele criterii A1 şi A2 sunt satisfăcute pentru ultimele 6 luni.
314.00.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de inatenţie: dacă criteriul A1 este satisfăcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni.
14.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de hiperactivitate-impulsivitate: dacă criteriul A2 este satisfăcut, iar criteriul A1 nu este satisfăcut pentru ultimele 6 luni.

Note de codificare: pentru indivizii (în special pentru adolescenţi şi adulţi) care în mod current au simptome care nu mai satisfac în întregime criteriile, trebuie specificat “în remisie parţială”.

 

Vârsta la care se poate face diagnosticul tulburării de atenţie şi hiperactivitate este între 7 şi 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea înainte de 3 ani. Diagnosticarea tulburării în perioada şcolară reflectă probabil mediul – care favorizează apariţia simptomelor, fiind solicitant, puţin flexibil, prea puţin axat pe diferenţele interindividuale.

 

B. Etiologia ADHD

În etiologia ADHD avem în vedere mai mulţi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr, 1999):
1. Factorii biologici
2. Factorii intrapsihici
3. Factorii psihosociali

 

1. Factorii biologici

a. Ipoteza genetică – predispoziţia spre hiperactivitate este transmisă genetic.
Factorii genetici trebuie corelaţi cu factorii de mediu – ex. psihosociali – pentru ca predispoziţia genetică să ducă la tulburarea de atenţie şi hiperactivitate. Un exemplu ar fi interacţiunea părinte – copil, care favorizează apariţia simptomelor. De asemenea, tulburarea de atenţie şi hiperactivitatea din copilărie predispune adultul la manifestări specifice tulburării de conduită (ex. consum de substanţe, conduite antisociale etc.) – (Silver, 2002)

b. Ipoteza deficitului la nivel organic – de exemplu, o leziune cerebrală minimală (dobândită în perioada prenatală sau perinatală). Această ipoteză este susţinută datorită faptului că s-a constatat o incidenţă mai crescută a afecţiunilor organice la cei cu ADHD comparativ cu restul populaţiei.
Aceste deficienţe organice pot apărea datorită următorilor factori:
• fumat în timpul sarcinii
• consum de alcool în timpul sarcinii
• circumferinţă mică a capului copilului la naştere
• greutate mică la naştere
• numeroase boli în timpul copilăriei mici

c. Ipoteza dereglărilor la nivelul neurotransmiţătorilor
Dovada veridicităţii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite în medicaţia pentru ADHD. Se estimează că un procent de 60-90% din cazuri prezintă ameliorări în urma administrării psihostimulantelor. Indicii principali ai scăderii simptomatologiei sunt creşterea performanţelor academice şi îmbunătăţirea relaţiilor sociale. Aceste efecte dispar la încetarea tratamentului – fapt care susţine ipoteza menţionată.

 

d. Ipoteza dietei necorespunzătoare
Ipoteza dietei necorespunzătoare atribuie simptomele ADHD anumitor caracteristici ale dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali (coloranţi) – însă această ipoteză nu este susţinută empiric. Cea mai plauzibilă variantă a acestei ipoteze este cea a existenţei unor alergii la diferite alimente. În funcţie de profilul alergic unic al persoanei se recomandă modificarea dietei, cu excluderea alimentelor la care este alergică acea persoană. Această ipoteză este susţinută de diverse studii de specialitate.

e. Ipoteza hipoarousal-ului fiziologic
Hiperactivitatea şi inatenţia apar, în concepţia celor care susţin această ipoteză, ca urmare a faptului că individul nu reacţionează la anumiţi stimuli, decât dacă aceştia depăşesc un anumit prag. Ca urmare, măsura implicării într-o anumită activitate este condiţionată de depăşirea acestui prag al stimulilor. Implicaţiile care decurg din această ipoteză se referă la utilizarea unei stimulări adecvate în procesul educaţional, cum ar fi utilizarea recompenselor administrate imediat după apariţia comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt eficiente pe termen scurt, dar nu garantează schimbările de lungă durată.

 

2. Factorii intrapsihici

a. Ipoteza inatenţiei
Ipoteza inatenţiei constă în explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea persoanei de a-şi menţine atenţia concentrată pe realizarea unei anumite sarcini şi de a ignora stimulii distractori. Schimbarea focalizării atenţiei după un anumit interval de timp se manifestă la nivel comportamental prin impulsivitate şi hiperactivitate.
Un contraargument pentru această ipoteză este faptul că la unele sarcini, problemele de inatenţie apar înainte de a apărea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasă atenţia de alţi stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar şi în timpul somnului (prin manifestarea agitaţiei psihomotorii).

b. Ipoteza hiperactivităţii şi impulsivităţii
Problema inhibiţiei activităţii cognitive şi motorii sub incidenţa unor stimuli este principalul deficit care este invocat ca motiv al apariţiei sindromului ADHD. Aceasta duce la performanţe scăzute în sarcini care de obicei necesită abilităţi atenţionale şi control comportamental. Impulsivitatea determină dificultăţi în utilizarea sistematică a strategiilor de rezolvare a problemelor.
Există dovezi experimentale legate de faptul că persoanele cu ADHD cunosc şi înţeleg strategiile de rezolvare a problemelor, precum şi regulile sociale, dar nu le utilizează într-un mod adecvat în mediul academic sau social.

 

 

c. Ipoteza dificultăţii de a respecta regulile datorită unor întârzieri în dezvoltarea vorbirii
Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilităţii de a utiliza vorbirea internă sau exteriorizată pentru a răspunde la stimuli. Dovada invocată este cea a existenţei unor întârzieri în dezvoltarea vorbirii.

 

3. Factorii psihosociali

Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei şi a contextului social mai larg în etiologia şi menţinerea simptomelor ADHD.
În ce priveşte familia, pot exercita influenţe negative:
• Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substanţe
• Expunerea la conflictele maritale
• Stilul parental intruziv în timpul primilor ani de viaţă ai copilului şi un stil coercitiv în copilărie şi adolescenţă

Influenţele sociale constau în:
• Statutul socio-economic precar
• Instituţionalizarea copilului
• Relaţiile cu copiii de aceeaşi vârstă
• Problemele de relaţionare cu cadrele didactice

 

C. Intervenţiile în ADHD

1. Tratamentul medicamentos
În ADHD este recomandată medicaţia stimulantă. Pe scurtă durată, medicaţia stimulantă (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive în 70 – 85% din cazuri. Se pot observa în acest sens ameliorări în ceea ce priveşte simptomele de inatenţie, impulsivitate, precum şi creşterea performanţelor şcolare, îmbunătăţirea relaţiilor şi atenuarea comportamentelor agresive.
Efectele în urma administrării stimulantelor apar mai ales în sensul atenuării comportamentelor negative, neinfluenţând considerabil ocurenţa comportamentelor prosociale.
Cu toate că un consilier nu este implicat în decizia legată de tratamentul medicamentos, are un rol important în a căuta resurse pentru aceasta şi în a monitoriza efectele medicaţiei prescrise de medic.

 

2. Metode nemedicamentoase
Cu toate că medicaţia psihostimulantă este considerată ca fiind cea mai eficientă în tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta să fie însoţită şi de alte strategii de intervenţie. Câteva modalităţi utilizate sunt:
• Training-ul pentru părinţi (vezi intervenţiile pentru tulburările de conduită)
• Consilierea familială (vezi suportul de curs pentru modulul IV)
• Învăţarea unor abilităţi sociale – rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme, controlul mâniei, însuşirea unor abilităţi de comunicare etc.
• Modificări cognitiv – comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curs pentru modulul I)
• Utilizarea unor modalităţi eficiente de management al clasei şi organizare a instrucţiei

 

Rolul profesorului în abodarea tulburărilor
de atenţie şi hiperactivitate

Profesorii suportivi sunt cei mai eficienţi în abordarea copiilor / adolescenţilor cu ADHD. Una din cele mai benefice intervenţii ale consilierului este educarea profesorilor cu privire la natura tulburării de atenţie şi hiperactivitate – în special cu privire la faptul că aceste comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru ţine mai mult de lipsa unor abilităţi legate de inhibiţia comportamentală decât de intenţia de a deranja desfăşurarea normală a orelor. Desigur, există o diferenţă între a înţelege motivul comportamentului acestor elevi şi a le permite să folosească acest lucru ca o scuză pentru comportamentul lor.

Profesorilor li se pot da următoarele sugestii (adaptat după Muro, Kottman, 1995):

1. Structuraţi activităţile desfăşurate la nivelul clasei – ex. regulile şi consecinţele nerespectării lor trebuie cunoscute de către elevi.

2. Organizaţi mediul din clasă astfel încât stimulii distractori să fie evitaţi cât mai mult cu putinţă (ex. izolarea fonică a clasei, izolarea – cel puţin în unele ore – de stimulii vizuali exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD să nu fie puşi în ultima bancă, ci în primele bănci, departe de fereastră).

3. Împărţiţi sarcinile date în clasă în unităţi mici, astfel încât elevii să aibă cât mai multe recompense imediate şi feedback pentru îndeplinirea lor. Perioadele de concentrare a atenţiei trebuie să alterneze cu cele în care elevii se pot mişca, pot vorbi sau pot urmări activităţi care sunt mai dinamice.

4. Încurajaţi elevii când manifestă aproximări ale comportamentului dorit sau în situaţiile de eşec.

5. Daţi-le elevilor responsabilităţi care să le dezvolte abilităţile de lider şi încrederea în capacitatea lor de a urma instrucţiuni (ex. să organizeze clasa pentru activităţi desfăşurate în grupuri mici).

6. Organizaţi activităţi orientate pe lucrul individual şi în grupuri mici. Activităţile în grupuri mari creează probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atenţie.

7. Atrageţi atenţia asupra comportamentelor inacceptabile şi redirecţionaţi elevii înspre comportamente acceptabile.

8. Permiteţi elevilor să se deplaseze pe arii restrânse din clasă, cu condiţia de a nu deranja. De obicei, aceşti elevi se pot concentra mai bine dacă nu trebuie să depună efortul de a sta liniştiţi. Este bine dacă este valorificată modalitatea kinestezică de învăţare.

9. Formulaţi instrucţiunile clar şi concis. Este mai uşor dacă ele sunt exprimate atât verbal, cât şi prin imagini.

10. Alternaţi sarcinile dificile cu cele uşoare şi sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante.

11. Comunicaţi elevilor atunci când apar schimbări în ceea ce priveşte cerinţele la nivelul clasei, pentru a evita lipsa de complianţă şi comportamentele inadecvate.

12. Faceţi din cerinţele şcolare provocări în care elevii să se implice din curiozitate sau interes (ex. să îşi dovedească faptul că îşi pot depăşi performanţa anterioară, să câştige un concurs în cadrul clasei etc.).

13. Comunicaţi cu părinţii despre evoluţia copilului, pentru a-i informa şi educa în legătură cu modul în care îl pot ajuta. În schimb, nu îi responsabilizaţi pentru ceea ce se întâmplă în timpul orelor la şcoală (în acest interval de timp nu îşi poate asuma responsabilitatea controlului comportamental).

14. Folosiţi umorul în interacţiunea cu elevii cu ADHD.

15. Apreciaţi creativitatea şi spontaneitatea lor atunci când aveţi ocazia.

 

Un rol important în etiologia şi menţinerea simptomelor ADHD îl are comorbiditatea cu tulburările de conduită şi cu factorii de risc ai acesteia (adică acele comportamente premergătoare tulburării de conduită).

II. Tulburarea de conduită

A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de conduită

Tulburarea de conduită poate fi identificată ţinând cont de următoarele criterii de diagnostic din manualul DSM IV:

 

A. Un pattern repetitiv şi persistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare vârstei sunt încălcate, manifestat prin prezenţa a trei (sau mai multe) din următoarele criterii în ultimele 12 luni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni:

Agresiunea faţă de oameni şi animale
(1) Adesea îi tiranizează sau îi ameninţă pe alţii,
(2) iniţiază adesea bătăi,
(3) a făcut uz de armă care poate cauza vătămare corporală serioasă altora (de ex. băţ, cărămidă, butelie spartă, cuţit, armă de foc),
(4) a fost crud fizic cu alţi oameni,
(5) a fost crud fizic cu animale,
(6) a furat exercitând presiuni asupra victimei ( de ex. banditism, furt din poşete, estorcare, atac prin folosirea unor arme),
(7) a forţat pe cineva la activitate sexuală.

Distrugerea proprietăţii
(8) s-a angajat deliberat în incendii cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios,
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere).

Fraudă sau furt
(10) a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva,
(11) minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri, ori pentru a evita anumite obligaţii (adică „escrochează” pe alţii),
(12) a furat lucruri de valoare mare fară confruntare cu victima (de ex. furt din magazine dar fără efracţie; platografie);

Violări serioase ale regulilor
(13) adesea lipseşte de acasă noaptea în pofida interdicţiilor părinţilor, începând înainte de vârsta de 13 ani,
(14) a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte în casa părintească sau a substitutului parental (sau o dată, fără a reveni o lungă perioadă de timp),
(15) chiuleşte adesea de la şcoală, de la vârsta de 13 ani.

B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională.
C. Dacă individul este în vârstă de 18 ani sau mai mult să nu satisfacă criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială.

De specificat tipul pe baza vârstei la debut:
Tip cu debut în copilărie: debutul a cel puţin un criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de vârsta de 10 ani
Tip cu debut în adolescenţă: absenţa oricărui criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de vârsta de 10 ani

De specificat severitatea:
Uşoară: simptomele care apar îndeplinesc condiţiile minime pentru punerea
diagnosticului, persoanele neavând probleme de conduită în exces, acestea aducând
un prejudiciu minor altora
Moderată: numarul problemelor de conduită şi efectul acestora asupra altora sunt
la un nivel moderat.
Severă: apar multe probleme de conduită, în exces faţă de cele cerute pentru a pune
diagnosticul sau problemele de conduită cauzează un prejudiciu considerabil altora.

 

Există mai multe subtipuri ale tulburărilor de conduită. Unul se referă la tendinţa tânărului de a comite acte antisociale prin coalizarea cu alţii – fiind capabil să menţină relaţii sociale – sau de a comite actele antisociale singur – nefiind capabil să stabilească raporturi sociale cu alţii. O a doua disticţie se realizează între cei care au tulburări de conduită însoţite de agresivitate şi cei neagresivi.
Combinaţia între tendinţa de a comite acte antisociale singuri şi agresivitate prezintă cea mai mare rezistenţă la tratament (Ollendick,1998).

Manifestările comportamentale opozante (de tip opoziţionist) sunt relaţionate cu tulburarea de conduită. Cele două tulburări au o serie de puncte comune sub raportul etiologiei, a factorilor de menţinere şi a manifestării.
În ce priveşte caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune că nu ar fi de dorit ca un copil să nu fie niciodată agresiv. La unii copii însă, problemele sunt mai accentuate decât la cei de aceeaşi vârstă şi afectează semnificativ relaţiile cu ceilalţi (Döpfner, 2004).

Manifestările comportamentale opozante sunt definite printr-un comportament negativist, de nesupunere, neascultare şi ostilitate faţă de o figură autoritară. Iată care sunt criteriile de diagnostic menţionate în manualul de diagnostic DSM IV:

 Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de comportament de tip opoziţionist
A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator, care durează cel puţin 6 luni, în timpul cărora sunt prezente patru (sau mai multe) din următoarele:
(1) Adesea îşi pierde cumpătul;
(2) Adesea se ceartă cu adulţii;
(3) Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau regulilor adulţilor;
(4) Adesea îi agasează în mod deliberat pe alţii;
(5) Adesea îi blamează pe alţii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente indezirabile;
(6) Adesea este susceptibil ori uşor de agasat de către ceilalţi;
(7) Adesea este coleric şi plin de resentimente;
(8) Adesea este ranchiunos şi revendicativ.

Notă: Un criteriu se consideră satisfăcut numai în cazul în care comportamentul survine mai frecvent decât se observă de regulă la indivizii de vârstă şi nivel de dezvoltare comparabile.

B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară şi profesională.

C. Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburări psihotice sau afective.

D. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru Tulburarea de conduită, iar dacă individul este în vârstă de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru Tulburarea de personalitate antisocială.

 

Deşi manifestările comportamentale opozante sunt destul de des întâlnite, tulburările de conduită prezintă mai multe costuri şi riscuri pentru persoana în cauză şi pentru cei din jur. De aceea vom avea în vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduită, însă unele din caracteristicile şi metodele descrise pot fi extrapolate cu uşurinţă la situaţii specifice tulburării de comportament opozant.

 

B. Comportamente problematice în tulburările de conduită

1. Comportamentele violente la copii şi adolescenţi
Copiii pot prezenta comportamente violente de la vârsta preşcolară. Cu toate că pot fi trecătoare, nu trebuie neglijate. Prevenţia este cu atât mai eficientă, cu cât este mai timpurie.

 

Spectrul comportamentelor violente
Comportamentele violente la copii şi adolescenţi pot include un spectru larg: crize de furie violente, agresivitate fizică, bătăi, ameninţări de a răni alte persoane (inclusiv gânduri de omucidere), folosirea armelor, cruzime faţă de animale, incendierea, distrugerea intenţionată a proprietaţii şi vandalismul (Kaiser, 2002).

Factori care cresc riscul comportamentelor violente
Numeroase studii au concluzionat că o interacţiune complexă sau o combinare de factori duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii şi adolescenţi. Aceşti factori includ :
• comportament violent sau agresiv anterior
• a fi victima abuzului fizic sau sexual
• expunerea la violenţă acasă sau în comunitate
• factori genetici
• expunerea la violenţă prin mass-media (TV, filme etc)
• consumul de alcool şi alte droguri
• deţinerea unor arme acasă
• combinare a unor factori socio-economici care generează stres în familie (sărăcia, destrămarea familiei, şomajul, lipsa suportului social)
• leziuni cerebrale care apar în urma unor răniri

Care sunt “semnalele de alarmă” ale comportamentelor violente la copii?
Copiii care sunt sub incidenţa unor factori de risc prezintă:
• Furie intensă
• Pierderea frecventă a calmului
• Iritabilitate extremă
• Impulsivitate crescută
• Toleranţă scazută la frustrare

 

2. Furtul
O altă categorie de copii care creează probleme este cea a copiilor / adolescenţilor care fură. Părinţii se întreabă ce îi determină pe copii să fure şi în ce măsură copilul lor este un « delincvent » datorită acestui comportament.
Pentru un copil mic, este normal să îşi însuşească ceva care îi stârneşte interesul. Acest lucru nu trebuie privit ca furt până când copilul nu are 3-5 ani, când poate înţelege că a lua ceva ce aparţine altei persoane este greşit. Părinţii trebuie să îi înveţe pe copii despre dreptul la proprietate şi respectarea celorlalţi. De asemenea, părinţii reprezintă modele pentru copiii lor. Ei nu trebuie să le dea copiilor exemple negative de tipul: a aduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acasă, a se lăuda cu greşeala unei vânzătoare de a lua mai puţini bani de la cumpărător.
Deşi au învăţat că a fura este greşit, copiii mai mari sau adolescenţii fură din diverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptăţit faţă de fraţii lui în privinţa atenţiei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma în faţa prietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependenţă; ei nu vor să mai depindă de nimeni, aşa că îşi iau singuri ceea ce au nevoie.
Părinţii trebuie să îşi dea seama de situaţiile în care copilul fură deoarece are nevoie de mai multă atenţie. În aceste cazuri, părinţii trebuie să facă un efort pentru a oferi mai multă atenţie copilului pentru ca acesta să se simtă cu adevărat un membru important al familiei. Dacă părinţii iau măsurile necesare, furtul încetează în cele mai multe cazuri, pe masură ce copilul creşte.

3. Ameninţările
O altă categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecinţe negative sunt ameninţările. Multe din ameninţările pe care le fac copiii nu sunt duse la îndeplinire, însă sunt unele cazuri în care se întâmplă tragedii din cauza punerii în aplicare a acestor ameninţări. De multe ori ameninţările sunt un mod al copilului de a atrage atenţia. Uneori ameninţările sunt o reacţie la rănire, respingere sau atacuri percepute de copil.

Care ameninţări trebuie luate în serios ?
Situaţiile potenţial periculoase sau de urgenţă includ:
 Ameninţări cu rănirea sau omorârea cuiva
 Ameninţări cu automutilarea sau sinuciderea
 Ameninţări cu fuga de acasă
 Ameninţări cu distrugerea proprietăţii
Psihiatrii şi psihologii sunt de acord că este foarte greu să prezicem cu acurateţe comportamentul viitor al copilului. Comportamentele anterioare ale unei persoane însă sunt cel mai bun predictor pentru cele viitoare. De exemplu, un copil cu antecedente de violenţă şi comportamente agresive este mai probabil să îşi ducă la îndeplinire ameninţările şi să fie violent şi ulterior.

Când există un risc crescut asociat cu ameninţările din partea copiilor şi adolescenţilor?
Prezenţa unuia sau mai multora din următoarele aspecte creşte riscul comportamentelor violente sau periculoase :
 comportamente anterioare agresive sau violente (inclusiv izbucniri de furie necontrolată)
 acces la arme
 aducerea unei arme la şcoala
 tentative şi ameninţări cu sinuciderea exprimate anterior
 istorie familială de comportamente violente şi tentative de sinucidere
 învinovăţirea altor persoane şi/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru propriile acţiuni
 experienţe recente de umilire, ruşine, pierdere sau respingere
 terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici
 obiceiul de a ameninţa
 a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emoţional) sau a neglijării
 a fi martor al abuzului sau violenţei în familie
 repetarea evidentă a unor teme ca moartea sau deprimarea în conversaţii, scrieri, cărţi citite sau lucrări artistice
 preocupare pentru teme şi acte violente la TV, filme, muzică, reviste, glume, cărţi, jocuri şi site-uri de internet
 probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolară
 consumul de alcool sau alte droguri
 probleme disciplinare la şcoală sau în comunitate (comportamente delincvente)
 distrugerea proprietăţii sau vandalism manifestat în trecut
 cruzime faţă de animale
 incendierea
 relaţii proaste cu colegii şi grupul de vârstă şi/sau izolare socială
 implicare în diferite culte sau “găşti” de cartier
 lipsa sau slaba supervizare şi susţinere din partea părinţilor sau a altui adult

 

4. Automutilarea la adolescenţi
Automutilarea este actul de distrugere deliberată a ţesuturilor corpului. Automutilarea este privită diferit de către diverse grupuri şi culturi din societate. Aceasta pare să fi devenit mai populară în ultimul timp între adolescenţi. Cauzele şi severitatea automutilării pot varia. Unele forme pot sa includă :
• tăiere
• zgâriere
• ardere
• smulgerea pielii şi părului
• jupuire
• muşcare
• lovirea capului
• învineţire
• bătaie
• tatuare
• perforare a extremităţilor

Unii adolescenţi se automutilează pentru a risca, a fi rebeli, a respinge valorile părinţilor, a-şi proclama individualitatea sau pentru a fi acceptaţi într-un anumit grup. Alţii, însă, se pot răni din disperare sau furie, pentru a atrage atentia, pentru a-şi arata neajutorarea şi lipsa de valoare sau pentru că au gânduri suicidale. Aceşti copii pot suferi de probleme psihice serioase cum ar fi depresia, psihoza, stresul posttraumatic, sau tulburarea bipolară. În plus, unii adolescenţi care se angajează în comportamente de automutilare pot dezvolta tulburare de personalitate borderline ca şi adulţi.
Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din când în când, dar acestea dispar în timp. Copiii cu retard mintal şi/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot persista şi la vârsta adultă. Copiii care au fost abuzaţi sau abandonaţi pot recurge de asemenea la automutilare.

De ce se automutilează adolescenţii?
Adolescenţii care au dificultăţi în exprimarea sentimentelor îşi pot manifesta tensiunea emoţională, disconfortul fizic, durerea şi stima de sine scazută prin comportamente autodistructive. Deşi pot simţi că “presiunea” a fost înlăturată prin actul de automutilare, adolescenţii pot să simtă în schimb şi furie, frică şi ură. Efectele presiunii grupului de prieteni pot să influenţeze de asemenea comportamentul automutilant al adolescenţilor. Chiar dacă unele semne dispar, cele mai multe răni pe care şi le fac vor fi permanente.

 

C. Comorbiditate

Comorbiditatea constă în manifestarea simultană a două tulburări diferite la aceeaşi persoană.

În cazul tulburărilor de conduită, comorbiditatea este mai degrabă regula decât excepţia. Cea mai frecvent întâlnită este comorbiditatea dintre tulburările de conduită şi ADHD. Proporţia celor cu tulburări de conduită care au ADHD variază între 65% şi 90%, aşa cum arată studiile efectuate pentru evidenţierea asocierii dintre cele două tulburări (Silver, 2002). Această asociere duce la manifestări mai severe şi agresive în tulburările de conduită, la persistenţa mai mare a simptomelor şi la consecinţe mai accentuate asupra relaţiilor cu cei de aceeaşi vârstă (ex. respingere din partea acestora).

O altă comorbiditate frecvent întâlnită este cu anxietatea. Prezenţa manifestărilor de anxietate duc în general la o atenuare a simptomelor tulburării de conduită (ex. aceste persoane sunt mai puţin agresive cu cei de vârsta lor, au mai puţin frecvent probleme cu poliţia şi nu sunt exmatriculate în aceeaşi măsură ca cele care prezintă tulburări de comportament fără anxietate).

Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificări în manifestarea simptomelor tulburărilor de conduită. Depresia poate apărea ca urmare a conflictelor pe care le are persoana cu ceilalţi şi a respingerii din partea acestora sau datorită altor eşecuri pe care le are persoana (ex. în ce priveşte performanţele academice). În această combinaţie apare riscul foarte mare de suicid.

Dincolo de asocierea tulburărilor de conduită cu alte afecţiuni, există şi trăsături de personalitate care influenţează amploarea manifestării simptomelor. Astfel, stilul de relaţionare cu ceilalţi (ex. lipsa de empatie) şi stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor de vinovăţie) influenţează intensitatea cu care se manifestă simptomele.

 

D. Etiologia tulburărilor de conduită

Principala distincţie în etiologia tulburărilor de conduită se face între factorii dispoziţionali (trăsături personale care determină o predispoziţie a persoanei înspre acţiuni antisociale) şi factorii de mediu (cei din mediul social al individului). Între aceştia există interacţiuni, factorii dispoziţionali fiind mediaţi de influenţele din mediu.

 

 

 

1. Factorii dispoziţionali

a. Predispoziţii genetice şi neuropsihice

Prezenţa unor disfuncţii la nivelul neurotransmiţătorilor şi al funcţionării sistemului nervos sunt prezente în unele cazuri, dar sunt neconcludente în explicarea apariţie tulburărilor de conduită. Variabilitatea mare în ce priveşte factorii genetici reflectă o legătură inconsistentă a acestora cu tulburările de conduită. Astfel, anumite dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburări de conduită.

b. Răspunsul la recompense şi pedepse

Mai mulţi autori susţin faptul că un stil de învăţare specific, prin care persoana se focalizează preponderent pe recompense, ignorând pedepsele, stă la baza unor simptome specifice tulburării de conduită – ex. lipsa inhibiţiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar şi în condiţiile conştientizării unei potenţiale pedepse.
Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburări de conduită – ex. cele care nu sunt anxioase.

c. Inteligenţa şi performanţele academice scăzute

Copiii cu tulburări de conduită au în general un nivel scăzut al inteligenţei, mai ales al celei verbale. Acest lucru explică apariţia simptomelor tulburării prin lipsa strategiilor de autocontrol, incapacitatea de a amâna recompensele şi de a anticipa consecinţele unui anumit comportament. De asemenea, nivelul scăzut al inteligenţei verbale duce la dificultăţi în generalizările legate de comportamentele considerate a fi acceptabile şi cele inacceptabile, la neînţelegera emoţiilor celorlalţi. Aceasta poate împiedica şi procesul educaţiei formale – ex. datorită absenteismului şi abandonului şcolar.
Performanţele academice scăzute, care se reflectă prin rezultate şcolare nesatisfăcătoare sunt datorate şi comorbidităţii cu ADHD.

d. Deficite la nivelul cogniţiei sociale

Această ipoteză se referă la modul în care persoana interpretează intenţiile celorlalţi ca fiind ostile şi la tendinţa de a omite anumite semnale sociale relevante în interacţiunea cu ceilalţi. De asemenea, îi sunt foarte puţin accesibile modalităţile neagresive de rezolvare a problemelor, încercând să obţină rezultate pozitive prin mijloace agresive.

 

2. Factorii de mediu

a. Disfuncţii în interacţiunile din cadrul familiei

Influenţa familiei asupra apariţiei simptomelor tulburării de conduită se manifestă bidirecţional: copilul este influenţat de factori cauzali sau de risc din familie (ex. depresia părintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool şi criminalitatea în familie etc.), iar comportamentul copilului influenţează contextul familial (ex. cercul vicios reprezentat prin întărirea comportamentului negativ al copilului de către părinţi – ex. părintele nu pretinde copilului să respecte regulile datorită crizelor de nervi manifestate de acesta – şi prin întărirea comportamentului inadecvat al părintelui de către copil – copilul ascultă doar după ce este pedepsit aspru).

b. Respingerea din partea celorlalţi şi asocierea cu grupuri de delincvenţi
Există o corelaţie puternică între comportamentul antisocial al copilului şi comportamentul antisocial adoptat de cei din grupul său de apartenenţă. Nu se poate şti exact dacă asocierea cu grupul este o cauză sau o consecinţă a comportamentului antisocial (selectează grupul pentru că membrii lui au comportamente asemănătoare cu ale sale sau dezvoltă tulburări de comportament pentru că este influenţat de grup). O explicaţie ar fi faptul că o persoană cu tulburări de conduită este respinsă de cei care adoptă comportamente prosociale. Această respingere o determină să caute acceptarea din partea persoanelor care au un comportament antisocial, ceea ce va duce la creşterea frecvenţei şi severităţii conduitei antisociale proprii.

c. Mediul în care trăieşte copilul / adolescentul

Sărăcia şi mediul saturat cu probleme de delincvenţă pot influenţa comportamentul antisocial al copilului, chiar dacă nu constituie întotdeauna un factor cauzal al tulburărilor de conduită. Aceşti factori acţionează direct, sau pot media doar apariţia simptomelor, prin impactul lor asupra funcţionării relaţiilor din cadrul familiei.

 

E. Intervenţiile în tulburările de conduită

Tipurile de intervenţie descrise mai jos au o eficienţă redusă pe termen lung. Acest lucru se poate datora faptului că tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor care determină tulburările de conduită, ignorând toţi ceilalţi factori. Abordarea mai multor metode în paralel asigură o eficienţă mai mare şi pe termen lung. Prognosticul bun este condiţionat de vârsta copilului (cel mult 8 ani) şi de intervenţia timpurie, preventivă. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regăsesc în rândul copiilor care prezintă tulburări de conduită la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa complianţei şi agresivitate de intensitate medie) şi care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, în care nu este prezentă o psihopatologie accentuată a părinţilor, nu există conflicte maritale sau un nivel scăzut al suportului social).

Factorii care asigură succesul intervenţiei în tulburările de conduită sunt:
1. orientarea intervenţiei spre frânarea influenţei cât mai multor factori care determină sau favorizează tulburările de conduită;
2. tratamentul acordat este suficient de flexibil încât să răspundă nevoilor specifice ale copilului;
3. intervenţia este orientată înspre prevenirea agravării tulburării şi a comportamentelor cu risc antisocial.

Cele mai eficiente metode de intervenţie în tulburările de conduită sunt următoarele (Ollendick, 1998):

 

1. Training-ul părinţilor
Cercetările au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenţie, întrucât este printre puţinele modalităţi prin care comportamentul copilului este adus între limitele normalului, schimbările sunt de durată (între 1 şi 5 ani) şi aceste schimbări tind de să exercite o influenţă pozitivă asupra altor copii din familie sau de la şcoală.

Training-urile pentru părinţi în scopul remedierii tulburărilor de conduită ale copiilor se axează pe învăţarea de către părinţi a unor abilităţi care sunt importante în socializarea copilului. Astfel, părintele este încurajat:
• să fie implicat cât mai mult în relaţia cu copilul
• să utilizeze recompensele pentru încurajarea comportamentului prosocial
• să utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea ocurenţei comportamentelor problematice
• să îi înveţe pe copii să îşi asume responsabilitatea pentru comportamentul lor
• să înveţe metode de monitorizare a comportamentului copilului.
Training-ul se poate face individual sau în grup.

Factorii care influenţează eficienţa training-urilor pentru părinţi sunt:
• focalizarea pe însuşirea în paralel a metodelor prin care este încurajat comportamentul dezirabil şi a celor care asigură scăderea frecvenţei, intensităţii şi duratei comportamentului problematic
• cunoaşterea unor principii generale legate de modul în care se însuşesc anumite comportamente prosociale
• însuşirea metodelor de management al comportamentului copilului
• organizarea unor şedinţe de de urmărire a progresului (follow-up)
• dezvoltarea unor abilităţi generale de relaţionare ale părintelui: tehnici de rezolvare a conflictului (ex. exprimarea emoţiilor, ascultarea reflexivă, negocierea) şi de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea, autoadministrarea de recompense)
• abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confruntă părinţii (despresie, abuz de substanţe etc.), a conflictelor maritale, a stresorilor extrafamiliali (ex. lipsa unui loc de muncă, suport social scăzut).

 

2. Antrenament în rezolvarea de probleme

Antrenamentul în rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Această metodă se bazează pe asumpţia că distorsiunile de gândire şi apărute în atribuirile pe care copilul le face în situaţiile sociale pot duce la comportamente agresive şi antisociale. Programul ARP vizează modificarea acestor distorsiuni.
În demersul ARP, copiii sunt asistaţi în:
• identificarea situaţiei problematice
• utilizarea unor formule verbale prin care să îşi poată controla răspunsurile impulsive
• generarea cât mai multor soluţii la problemele cu care se confruntă
• evaluarea posibilelor consecinţe ale comportamentului
• observarea şi luarea în considerare a perspectivei altor persoane într-o situaţie dată

Prin această metodă, efectele pozitive pot persista în medie un an. În schimb, eficienţa ei este limitată în ceea ce priveşte aducerea comportamentul copilului între limitele funcţionării normale.

 

3. Combinarea intervenţiilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul şcolii

Programul de intervenţie la nivel familial şi şcolar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale şi de relaţionare cu alţi copii. În acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului în ceea ce priveşte socializarea lui (părinţi, profesori, colegi etc.).

Programul cuprinde cinci componente:
1. Training-ul părinţilor – 22 de şedinţe de grup, în cadrul cărora se discută şi despre modalităţi prin care părinţii pot să îşi ajute copiii în sarcinile şcolare
2. Vizite la domiciliu, în cadrul cărora sunt ajutaţi să aplice principiile însuşite în cadrul grupului şi să rezolve eficient problemele care apar.
3. Training în rezolvarea de probleme pentru însuşirea unor abilităţi de relaţionare a părinţilor cu copiii
4. Acordarea de asistenţă pentru temele de casă de către părinţi, tutori sau alte persoane care îl pot ajuta pe copil în acest sens
5. Intervenţii la nivelul clasei, prin care profesorul învaţă anumite modalităţi de management eficient al clasei şi este solicitat să discute cu elevii probleme legate de comunicare, relaţionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

Rezumat

Relevanţa abordării aspectelor legate de tulburările de atenţie şi hiperactivitate şi a tulburărilor de conduită (respectiv a manifestărilor de comportament opozant) este legată de influenţa acestora asupra performanţelor şcolare ale copilului sau adolescentului, precum şi asupra relaţiilor sociale. Etiologia ADHD este legată de factori biologici, intrapsihici şi de mediu, suprapunându-se în parte peste caracteristicile tulburărilor de conduită. Intervenţia în tulburările menţionate se face la nivel individual, familial sau educaţional. Eficienţa acestor intervenţiei depinde de utilizarea unor metode combinate de către toţi cei care interacţionează cu copilul / adolescentul şi de asigurarea unui mediu suportiv care să permită învăţarea comportamentelor dezirabile şi prevenţia actelor antisociale.

 

Bibliografie selectivă:

• Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach, Routledge.
• Döpfner, M.; Schürmann, S.; Lehmkuhl, G. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăţânat, ASCR.
• Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and Middle Schools,Brown & Benchman Pub.
• Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley & Sons, Inc.
• Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology, Kluwer Academic Publisher.
• Weathers, L. – www.caer.com – ADHD: A Path to Success